类别：B

签发人：赵锐贤

太医保函〔2023〕8号

叶晓英、王海燕、董丽、陈林涛、杨彩连代表:

你们提出的《关于加强群众医保报销服务的建议》收悉，现将办理情况答复如下：

首先感谢您作为县人大代表对全县医保工作的关心与支持！

近年来，县委、县政府高度重视城乡居民基本医疗保险工作，一直把城乡居民基本医疗保险工作作为全县一项重大民生工程来抓，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作目标，不断加大财政投入，覆盖所有城乡居民的医保体系已经形成，参保人群逐年扩大，保障能力不断提升，总体运行平稳安全，为保障和提升全县人民群众的安全感、幸福感、获得感发挥了积极作用。

2019年国家医保局成立前，职工医保、居民医保、农村合作医疗、医疗救助等业务分别由不同行业部门管理，相关业务信息系统也由各地各部门自行建设，各信息系统信息不互通，数据不互认，导致基层群众办事“多头跑，来回跑”“网上不通办，异地不能办”“办事难、办事慢、办事等”等问题。为有效解决这些客观问题，国家医保局成立后，首先对城镇职工、城乡居民医保业务进行了移交整合（把原由县人社部门管理的城镇居民基本医疗保险和由县卫健部门管理的农村新型合作医疗整合为现在的城乡居民基本医疗保险；医疗救助由县民政部门移交县医保局管理等）。随后，又开发建设了全国统一的医保信息服务平台，强化硬件支撑，提升服务功能，做到规范统一，加强精细管理，确保管好、用好群众的每一分“救命钱”，充分让群众享受到信息化、数字化、便利化的医保优质服务。

按照全市统一部署，我县医保信息系统于2021年11月正式融入全国医保“一张网”。新系统上线之初，由于系统功能不完善，运行不稳定，加之我县缺乏医保信息系统管理维护专业人才，导致部分群众在医药机构门诊就医购药不能及时报销，群众有意见，甚至影响到了年度医保费的正常征缴，为我县医保工作平稳有序发展带来了一些负面影响。

按照省市统一安排，每年9月1日至12月31日为全省城乡居民基本医疗保险参保缴费集中缴费期，集中征缴下一年度的医保费，城乡居民集中缴费期内缴费后，于次年1月1日起即可享受住院和普通门诊业务医保报销待遇。

为使我县基层群众享受到更加便捷、优质、高效的医保服务，切实保障医保工作高质量发展，我们扎实做好以下几项行之有效的具体工作。一是配合维护完善医保信息系统。各业务科室将业务经办过程中存在的各种问题及时反馈给上级业务部门，由市医保局、市医保中心协调省市软件公司工程师，根据新的业务需求不断对市县医保信息系统部分功能进行维护完善，确保系统在最短时间内顺畅运行。二是不断加大经办业务和计算机操作培训力度。针对村卫生室村医业务能力弱，不会操作计算机，部分老年人没有医保电子凭证等问题，组织县医保中心和镇卫生院、村卫生室相关人员，现场面对面、手把手进行培训，使他们熟练新信息系统下居民门诊报销、激活医保电子凭证等业务，确保村卫生室的日常医保工作正常开展。三是全部开通村卫生室门诊报销权限。2021年医保系统上线时，全县大部分村卫生室开通了医保门诊报销业务，但仍有13个村因种种原因未能开通，今年年初，在县十八届人民代表大会二次会议上，有代表提出了关于加强群众医疗报销服务的建议，县委、县政府高度重视，要求尽快予以解决，我局迅速行动、组建专班，联合县卫健局想方设法，攻坚克难，逐村走访，收集资料，在省市信息系统及时申请备案，对剩余13个村全部开通了城乡居民门诊报销业务（村医不会操作计算机、无村医的村卫生室由镇卫生院定期巡诊，在镇卫生院予以报销），实现了全县44个村城乡居民普通门诊报销全覆盖，切实让基层群众在家门口就能享受到便捷的医保服务。四是进一步加强对村卫生室医保服务的监管。结合打击欺诈骗保专项整治工作，围绕实名就医、规范诊疗、合理用药等方面，对医保服务行为进行全面排查整治，切实维护广大参保群众的医保权益。

另外，针对城乡居民门诊统筹基金不能年度结转的问题，国家省市文件有明确规定。首先，门诊统筹不等同于个人账户，国家医保局、财政部2019年下发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）文件要求，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。2022年，市医保局下发通知，对全市城乡居民有个人账户（原参加职工医保后参加居民医保）的人员，将账户余额全部予以清退，不再设置个人账户。其次，城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和省市县财政补助资金，都进入了全市城乡居民医疗保险基金账户。其用途是对参保人员因患病就诊发生医疗费用后给予一定比例的经济补偿。医疗保险金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹费用年度每人80元限额不能理解为个人账户，暂不能跨年度结转。医疗保险基金（含城乡居民医保门诊统筹基金）具有共济性，参保人员当年年度内没有使用的门诊统筹基金，将结余在全市城乡居民医保基金账户，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊特殊疾病等费用的报销。全市医保基金累计结余越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少，或者结转作为“个人账户”，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。所以，我们必须严格贯彻落实国家医保政策，让真正需要门诊购药的群众享受城乡居民门诊报销福利，使基本医疗保险“广覆盖、保基本”的作用更好地发挥。

另外，对你们提出的关于村级卫生室门诊报销系统实现简单、方便、易操作等情况，我们将努力向省级医保部门提出意见建议，方便基层工作人员。

专此答复。

太白县医疗保障局

2023年5月12日

分管领导：张晓斌  18700730027 

经办人： 朱丽娟  4951606