各县区医疗保障局，市医保经办机构：

为进一步规范城乡居民门诊慢特病报销管理，结合目前运行实际，现将有关事项通知如下：

一、将慢性肾功能衰竭腹膜透析、脑瘫、慢性阻塞性肺病纳入城乡居民门诊慢特病报销范围

（一）慢性肾功能衰竭腹膜透析、脑瘫、慢性阻塞性肺病的申请准入、待遇申请、评审准入、待遇结算、基金支付范围按《关于印发宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理经办规程（试行）的通知》（宝医保发〔2020〕16号）文件执行；慢性肾功能衰竭腹膜透析、脑瘫、慢性阻塞性肺病准入标准详见附件。

（二）慢性肾功能衰竭腹膜透析参保患者基本医疗保险基金年度最高支付限额为20000元；脑瘫参保患者基本医疗保险基金年度最高支付限额为5000元；慢性阻塞性肺病参保患者基本医疗保险基金年度最高支付限额为1800元，月度最高支付限额为150元。慢性肾功能衰竭腹膜透析、脑瘫、慢性阻塞性肺病参保患者产生的门诊合规医疗费用支付比例为70%。

二、过渡期间城乡居民门诊慢特病报销工作

城乡居民门诊慢特病政策过渡期间，未执行即时结算的医疗费用，参保人员可持此期间在医疗机构相应病种的处方、购药发票等相关资料到参保地医保经办机构进行零星报销，或由医疗机构进行补录报销。原城镇居民门诊慢特病交第三方经办机构结算的，由第三方经办机构与市医保经办中心做好已结算费用的清算工作。

三、城乡居民门诊慢特病待遇享受等待期设定

我市参保的城乡居民门诊慢特病患者，需连续在我市缴费满三年方可享受门诊慢特病待遇。

四、城乡居民门诊慢特病异地就医费用报销

办理异地就医登记备案的城乡居民门诊慢特病患者在市域外定点医疗机构产生的符合规定的门诊慢特病费用，可持医疗机构相应病种的处方、购药发票等相关资料到参保地医保经办机构进行零星报销，执行全市统一门诊慢特病待遇标准；未办理异地就医备案的城乡居民门诊慢特病患者，在异地定点医疗机构发生的门诊慢特病费用统筹基金支付比例降低30个百分点。 

五、城乡居民门诊慢特病特殊药品费用报销

需使用特殊药品的门诊慢特病参保患者，门诊医疗费用报销，按照宝鸡市医疗保障局、宝鸡市人力资源和社会保障局、宝鸡市卫生健康委员会《关于进一步加强医疗保险药品目录（2019版）和特殊药品管理工作的通知》（宝医保发〔2020〕58号）文件执行。5月1日以前，城乡居民参保患者使用特殊药品的门诊医疗费用，按30%自付相应的费用后，再纳入门诊慢特病按50%报销。城乡居民门诊慢特病参保患者产生的门诊特殊药品医疗费用先使用门诊慢特病定额，门诊慢特病报销达到定额标准后，方可享受特殊药品的其他报销政策。

六、几点要求

（一）符合门诊慢特病的定点医疗机构要及时成立相应的病种鉴定小组、制定门诊慢特病服务流程，同时将鉴定小组成立情况及服务流程及时向建立协议结算关系的医保经办机构报送，各医保经办机构向医疗保障局上报备案。各县区医疗保障局、医保经办机构指导县域内开展门诊慢特病的定点医疗机构及时成立相应病种的门诊慢特病鉴定小组，市医保经办机构督促市本级定点医疗机构及时成立相应病种的门诊慢特病鉴定小组。

（二）符合鉴定门诊慢特病的定点医疗机构要本着“公开、公正、公平”的原则，严格把关。对符合条件者填写《宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请表》，作为享受门诊慢特病报销的依据。同时医疗机构应指定专人具体负责门诊慢特病报销工作，明确服务流程和责任划分，为参保患者提供高效、便捷的医疗服务。

（三）各县区医疗保障局要指导医保经办机构开展门诊慢特病报销工作，并将门诊慢特病工作开展情况纳入年度工作考核范围；各医保经办机构要将门诊慢特病鉴定、报销工作作为签订城乡居民医保服务协议的重要依据，并通过日常抽查、回访、建立投诉受理渠道等方式，加强对门诊慢特病定点医疗机构的监督。

本通知政策调整自2020年1月1日起执行，原政策与本通知不一致的以本通知为准。

附件：宝鸡市城乡居民基本医疗保险慢性肾功能衰竭腹膜透析、脑瘫、慢性阻塞性肺病准入标准

   附件

宝鸡市城乡居民基本医疗保险慢性肾功能衰竭腹膜透析、脑瘫、慢性阻塞性肺病准入标准